Диреmору МБОУ СОШ Л! 4
про* ивrlоlU€
го
по адресу:
цаj l11 прlI нлlь моего сына(дочь)
G!сло. месяц, год рож дония)
а,lрсс мес.а,Фтельства (!,ефа пребываяия ) ребёя
срелнеП
ка:
trл.сс !rвпципаБвого бю/ ткФного общеобразоваftльяогоучреж деяш
общеобразовательяой школы Лq 4 Невьяпско.о городского очуга
] Li,I r.!1.1л)lFебllостп рсбен!lа в обученпл по адаmированной обрвовате] rьной
Lф.lDпI !е л oI ] !) в создапиu слецишьпых условий лпя орrан!зацип обусеяш п
D.с!lпLани, об) чалrщс,ося с ограяпчелными возуоrlпосrяьjи здорозья в
чсской комиссхи (пр!
л!] лч] lи) хtrи lнвашI а (ребёям,!ввмпда) в соФветствrи с инд!впдуапьноЙ
програмvой реабилитации
С(тпаспе родптеля (ей) Gако!яого (ых) лредставmеля(ей) ребёнка на обучевие
(в Фучас необходимост!
рсбOнN. ло адаптированлоii обрsоватеlьяой лрограмме
L\ i\ { .п!, LI o !:I аптпрованноii обрвоватеrьвой програvме) (да / нФ)
l] | aL nitrr (ю| xl] !олучепля обрsовапи, .в оргаппзаци,r/ вяе орmявации
о!\ nLOc Rrяlощсi, обrазоваlельнуlо де!теiьность ФуrФое подsерм} тф,
(вуж вое подsеркЕ} ть),
В Uбl lрпю форму обrчени,: очпуlо, заосяуtо. оsноjаоsЕую
ВыбпFаJо язьj,{ (Jtsыкu ) образованш' !оего ребёяка
rt . I tгll, ого
l,L,iL.
прав, в првёмо на обу!ея!о
перво!черёдпого, прешDцсmзепного)
L] ;ni ( B] lcrL,lLLlr
loomi!лLli
(модул!) из
фаýльтативпые ! r,lект!вI lъЕ учебнъЕ препмФы, куроыj д!сц!плппы
I Lcpclнr. прс;LI .| аемого оргаяиз.цисй, осуществляюцей
образоваreлъпую
t
i
Jr
1. rD.!
,] ] lцсп] пой нл ос)ществпеяис обрsоваlеI мlой деяreльнос0,
. . l,( , 0.! . I ос\ f,lpc вспной дкФедиuцйи. с обрФоваftльЕыл!и программами
]
. LirrL n] r!] .,lLil)ii 1сr] едно.ти, праваNи и обязаяяосl,Nп обучаюцихс,
озн;цомлея,
ti lаявле!ию пр!лдг.ю сле&иощпе докумепты |
\ l,r,,,
и lц lI nb Lт(iф
Ф,и
limllixluыc
reпефоЕы:
Адрес r.I gmроппой почты:
Отец (законньm лредсmвшеБ)
о
Колтi(ць,.
тФ€
фояы:
Адрес элеOроЕяой почты:
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
